申请人情况 经办人 标示产品名称 申请日期 抽样编号 规格/型号 原检验报告编号 复验申请单位 （盖章） 地址 电话 邮编 申请复验情况生产日期/批号/出厂编号 标示生产单位 原检验机构 申请复验项目 及理由 （填写不下，可另附纸） 单位（盖章） 受理日期 注： 本表一式二联，第一联留承检机构，第二联给申请人 受理单位情况 受理复验意见 经办人 备注
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